Коротко и без рекламы – наш Telegram-канал «Центр справедливости». Присоединяйтесь!

 

Особенности диагностики, сдачи анализов и лечения граждан по ОМС. Какие операции и сложные процедуры доступны в рамках Базовой программы бесплатно. В какие сроки вам обязаны предоставить медицинскую помощь.

 

У каждого гражданина России есть полис ОМС, по которому гарантирована бесплатная доврачебная, первичная врачебная, специализированная, неотложная и даже высокотехнологичная медицинская помощь. А на деле? Право лечиться бесплатно по полису ОМС вроде бы есть. А возможности – нет. Так говорит большинство пациентов государственных медучреждений.

Участковый врач может направить на МРТ бесплатно, но тут же оговориться, что за «пленку» или диск придется заплатить. Или в больнице «внезапно» выходит из строя аппарат КТ, и вас направляют в коммерческий центр диагностики. Анализы становятся камнем преткновения. Простейшие возьмут в лаборатории поликлиники, а на сложные исследования отправят за деньги. Что уж говорить о рецептах на лекарства!

По закону, детям до трех лет выписанные препараты положены бесплатно, но у многих ли родителей получилось воспользоваться законным правом? Между тем КТ, МРТ, УЗИ-диагностика, паллиативная помощь, химиотерапия и даже ЭКО, согласно Базовой программе услуг по полису ОМС, гарантированы россиянам бесплатно.

Ежегодно Минздрав РФ корректирует перечень медицинских услуг, входящих в эту программу. Свои поправки может внести региональный ТФОМС. Но как бы то ни было, есть Базовая программа медпомощи.

Какие виды медицинской помощи покрывает медстраховка?

Каковы особенности направления на бесплатную диагностику?

Какие операции и сложные процедуры доступны в рамках программы ОМС?

Что делать, если заплатил за бесплатную услугу?

Центры защиты прав граждан подготовили специальную инструкцию, в которой мы ответим на вопросы о гарантированном и бесплатном лечении в государственных поликлиниках и больницах.

 

Центры защиты прав граждан – социальный проект политической партии «Справедливая Россия – За правду», созданный по инициативе председателя партии Сергея Миронова. Проект получил поддержку Президента России Владимира Путина в декабре 2014 года.  Центры работают под эгидой Министерства труда и соцзащиты РФ. Сегодня в 75 регионах страны открыты 102 приемные. В том числе в Донецке и Луганске. Узнать адрес ближайшего Центра можно по ссылке. За 8 лет правовую помощь в Центрах получили 15 млн 270 тысяч человек. Гражданам вернули 67 млрд рублей.

 

БАЗОВАЯ ПРОГРАММА ОМС В 2023 ГОДУ И НА ПЛАНОВЫЙ ПЕРИОД 2024–2025 ГОДОВ

29 декабря 2022 года Правительство РФ выпустило Постановление №2497 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов».

 

Теперь пациентам, нуждающимся в дорогостоящем лечении в клинике другого региона, не придется переоформлять полис и прикрепляться к медцентру на период лечения.

Достаточно направления от лечащего врача или врачебной комиссии.

Расширен перечень схем лечения пациентов с гепатитом С, выросло финансирование программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Новорожденных тестируют не на пять, как в 2022 году, а на 36 наследственных патологий.

 

С 2023 года в базовой программе ОМС впервые установлены дополнительные нормативы на диспансерное наблюдение.

Впервые введены нормативы диспансерного наблюдения пациентов c сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Дополнен перечень хронических заболеваний, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение за взрослым населением неврологом, эндокринологом и терапевтом.

 

Введена медицинская реабилитация для пациентов с заболеваниями ЦНС, опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, сердечно-сосудистой системы, после онкоортопедических операций, а также участников СВО.

Детская реабилитация показана детям, у которых есть онкологические, гематологические и иммунологические заболевания в тяжелых формах продолжительного течения, поражения ЦНС, перенесшим заболевания перинатального периода.

А также детям после хирургической коррекции врожденных пороков развития органов и систем.

 

Пациентам, переболевшим ковидом, положена углубленная диспансеризация.

Бесплатным тест на ковид будет, если:

• есть признаки острого простудного заболевания, «не исключающие наличие коронавирусной инфекции»;
• ковид был пролечен и надо убедиться в результате;
• экспресс-тест показал положительный результат, но есть сомнения и необходим ПЦР-тест.

 

В рамках Базовой программы ОМС каждому гражданину РФ оказываются следующие бесплатные медицинские услуги:

– первичная медико-санитарная помощь (плановое и неотложное обращение в поликлинику, в том числе лечение в условиях дневного стационара);

– скорая медицинская помощь;

– специализированная медицинская помощь (в том числе высокотехнологичная);

– паллиативная медицинская помощь.

 

Первичная медико-санитарная помощь является основной системой оказания медицинской помощи.

 

К ней относятся следующие медицинские услуги:

– профилактика, диагностика, лечение заболеваний и состояний;

– медицинская реабилитация;

– наблюдение за течением беременности;

– формирование здорового образа жизни и санитарно-гигиеническое просвещение населения.

 

 Формы оказания медицинской помощи

Экстренная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента.

Неотложная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.

Плановая – медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Скорая медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации. При этом она может быть оказана также и в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Специализированная медицинская помощь оказывается в условиях стационара (в том числе дневного), то есть непосредственно в стенах больниц. Она включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. 

Высокотехнологичная медицинская помощь включает в себя применение новых сложных или уникальных методов лечения.

Паллиативная медицинская помощь оказывается в амбулаторных условиях, в том числе на дому, в условиях дневного стационара и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи.

Стационарная медицинская помощь при наличии полиса предусматривает срочную госпитализацию застрахованного лица, если обострилось его хроническое заболевание. Также стационар полагается беременным или недавно родившим женщинам, у которых были выявлены патологии, и лицам, лечение болезней которых требует постоянного врачебного наблюдения.

 

Перечень бесплатных услуг 

– диагностика (включая МРТ, КТ и иные обследования);

– врачебные консультации;

– анализы;

– оперативное вмешательство;

– услуги в области стоматологии и гинекологии.

 

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПО ПОЛИСУ ОМС

Сюда входят следующие процедуры:

– ЭКГ;

– УЗИ щитовидной и молочных желез, органов малого таза;

– маммография;

– флюорография;

– рентген;

– МРТ и КТ;

– биопсия.

 

На бесплатной основе проводят и иные процедуры диагностики. Перечень уточняйте в региональном ТФОМС или своей страховой компании, где получали полис ОМС.

КАК СДЕЛАТЬ БЕСПЛАТНУЮ МРТ ПО ОМС

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод диагностического исследования, основанный на явлениях радиоволнового и электромагнитного излучения.

Такой метод диагностики используется для выявления патологий внутренних органов и позвоночника, мягких тканей и головы и показывает врачам причины и последствия каждого клинического случая.

Поскольку МРТ относится к дорогостоящим исследованиям, для получения направления на МРТ по полису ОМС необходимо обязательно пройти предварительную диагностику у вашего лечащего врача.

Именно он должен определить необходимость в проведении такого исследования.

Раньше при получении направления на бесплатную МРТ пациенты сталкивались с долгими очередями. В 2023 году сроки на проведение высокотехнологичной диагностики (в том числе МРТ и КТ) ограничили жесткими рамками.

 

 

А для граждан с подозрением на злокачественное новообразование предусмотрены более сжатые сроки – не позднее 7 рабочих дней со дня выдачи врачебного направления.

Порядок получения направления на МРТ:

• Записаться на прием к участковому врачу и озвучить проблемы со здоровьем.
• Пройти стандартную диагностику, в которую входят общеклинические и биохимические анализы крови и мочи. Если они указывают на патологические изменения, врач назначит дополнительные исследования. К примеру, рентгенографию, УЗИ, функциональные тесты.

Если после изучения полученных результатов врач видит необходимость в МРТ, он подготовит направление на МРТ.

• Наименование медицинского учреждения, дата и время проведения исследования будут указаны в направлении.

 

Обращаем внимание, что магнитно-резонансная томография может быть противопоказана ряду пациентов. К числу противопоказаний, при проявлении которых может быть запрещена процедура, относятся:

1. Наличие инородных металлических предметов в организме пациента.
2. Присутствие всевозможных нервных стимуляторов.
3. Пациент-женщина находится на первом триместре беременности.
4. Присутствуют протезы сердечных клапанов.
5. Присутствуют некоторые из видов медицинских имплантатов.

Все остальные причины не являются существенными поводами для отказа в проведении бесплатной МРТ.

КАК СДЕЛАТЬ БЕСПЛАТНУЮ КТ ПО ОМС

Компьютерная томография (КТ) – это метод диагностики патологий органов и аномалий их строения. Процедура информативнее УЗИ или рентгена, но стоит существенно дороже. 

Застрахованные граждане РФ по показаниям врача могут пройти исследование бесплатно в рамках программы ОМС. КТ используется при диагностике органов брюшной полости и почек, костной и дыхательной систем организма.

В случае если в вашей поликлинике нет возможности провести обследование, вам обязаны выдать направление по форме 057-у в другое лечебное учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, где есть томограф.

Обязанность по организации прохождения обследования возлагается на лечебное учреждение, в котором пациент получает первичную медико-санитарную помощь. Даже если направление вам выдали в коммерческую клинику, обследование будет проведено бесплатно.

 

Для бесплатного прохождения КТ в коммерческой клинике необходимы два условия:

1. Клиника должна быть включена в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;

2. Ваше лечебное учреждение должно выдать вам направление формы 057-у на проведение обследования в конкретной коммерческой клинике.

 

ВАЖНО ЗНАТЬ! КТ по назначению лечащего врача обязаны провести в срок не позднее 14 рабочих дней со дня выдачи направления.

 

Для граждан с подозрением на злокачественное новообразование предусмотрены более сжатые сроки на проведение КТ. Таким пациентам обследование обязаны провести в срок не позднее 7 рабочих дней.

Документы, необходимые, чтобы бесплатно сделать процедуру КТ:

– паспорт;

– полис ОМС;

– направление от лечащего врача.

 

Основаниями для подобного отказа могут послужить следующие факторы:

– неполная информация о состоянии больного, указанная в выписке из амбулаторной карты;

– наличие у человека противопоказаний к прохождению исследования и обстоятельств, при которых провести томографию невозможно (например, вживленные электронные приборы, металлосодержащие конструкции);

– если имеется возможность установить причину заболевания иными методами исследований.

 

В случае неправомерного, по мнению больного, отказа в выдаче направления следует обратиться к руководителю медучреждения, где устанавливался диагноз заболевания, а также в свою страховую компанию.

 

 

БЕСПЛАТНАЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ПО ОМС

Диспансеризация – это система мер, направленных на сохранение здоровья населения, предупреждение развития заболеваний, снижение частоты обострений хронических заболеваний, развития осложнений, инвалидности, смертности и повышение качества жизни граждан.

Бесплатная диспансеризация владельцам страховых медицинских полисов положена в возрасте от 18 до 39 лет 1 раз в три года и ежегодно — в возрасте 40 лет и старше. В рамках диспансеризации человеку предлагается базовый расширенный перечень медицинских исследований в зависимости от состояния его здоровья.

 

В рамках первого этапа диспансеризации проводятся следующие мероприятия в зависимости от возраста пациента:

– заполнение анкеты;

– расчет на основании антропометрии индекса массы тела;

– замер артериального давления;

– сдача анализов на уровень глюкозы, холестерина в крови;

– ЭКГ;

– измерение внутриглазного давления;

– флюорография;

– исследование кала на скрытую кровь;

– определение относительного или абсолютного сердечно-сосудистого риска;

– для женщин: маммография и общий осмотр у гинеколога;

– для мужчин: определение уровня простатспецифического антигена и посещение уролога.

 

На основании полученных результатов исследований, при наличии медицинских показаний, врачом назначается второй этап диспансеризации, в перечень медуслуг которого входит:

– рентгенография легких или компьютерная томография легких;

– эзофагогастродуоденоскопия;

– ректороманоскопия;

– колоноскопия.

 

 

БЕСПЛАТНАЯ СДАЧА АНАЛИЗОВ ПО ОМС

Анализы – это профилактическая мера, а значит, страховой случай. В соответствии с законом, бесплатные исследования для уточнения диагноза должны проводиться по всей территории РФ.

Стандарт медицинской помощи — это минимальный набор требований к назначаемым пациенту лечебным процедурам, в том числе к анализам. Если нужный вам анализ есть в стандарте лечения заболевания, а само заболевание входит в программу бесплатного лечения (базовую или территориальную), то этот анализ вам должны сделать бесплатно.

 

Алгоритм проверки доступности анализа по полису ОМС:

1. Посмотрите, входит ли заболевание в утвержденную правительством Базовую программу бесплатной медицинской помощи. После этого проверьте на сайте Минздрава РФ, указан ли нужный вам анализ в стандарте медицинской помощи по этой болезни.

2. Также обратите внимание на территориальные программы медпомощи.

 

Также полис ОМС позволяет его владельцам бесплатно сдавать ряд анализов. Их разделяют на несколько групп: общеклиническая, клиническая, биохимическая, иммунологическая, гормональная, онкомаркеры, аутоиммунная.

 

 К основным анализам относятся:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Сахар в крови.

4. Биохимический анализ крови.

5. ЭКГ.

6. Флюорография.

7. Маммография.

8. УЗИ.

 

К первой (общеклинической) группе относят следующие исследования:

– кала на наличие крови, простейших, паразитов, гельминтов, патологических изменений ЖКТ;

– мокроты;

– синовиальной жидкости;

– крови на паразитов, вызывающих малярию;

– для выявления феномена красной волчанки;

– отделений уретры и простаты;

– выделений женских половых органов;

– микроскопическое исследование отпечатков с поверхности.

 

Вторая (клиническая) группа анализов, доступных владельцам полиса ОМС бесплатно, состоит из исследований мочи и крови.

 

В первую подгруппу сюда включают следующие анализы:

– общий анализ;

– анализ по Зимницкому;

– на уровень белка в утренней или дневной моче;

– подсчет форменных элементов;

– определение уровня кальция, калия, натрия, фосфора, альфа-амилазы;

– тест на наличие крови в моче.

 

Помимо общего и развернутого анализов крови медицинские учреждения проводят исследования для определения уровня:

– гемоглобина в плазме;

– зернистость эритроцитов;

– мононуклеаров;

– тромбоцитов;

– ретикулоцитов.

 

Также владелец полиса ОМС может сдать мазок крови на выявление дирофиляриоза (заболевания, вызываемого паразитированием нематоды рода Dirofilaria в организме человека).

Отметим, что при прохождении курса лечения в условиях стационара в рамках программы ОМС больной имеет право на бесплатное получение всех медицинских услуг.

Если у вас не получается разобраться в медицинских стандартах, позвоните в страховую компанию, которая выдала вам полис ОМС. Уточните, оплачивается ли по вашему полису нужный вам анализ.

 

 

БЕСПЛАТНЫЕ АНАЛИЗЫ ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ

Будущие мамы также имеют право на проведение анализов по полису ОМС. Для этого необходимо стоять на учете в женской консультации и регулярно посещать своего акушера-гинеколога.

 

В перечень стандартных исследований входят:

– клинические анализы крови и мочи;

– биохимический анализ крови;

– анализы на аллергены (при наличии кожных реакций и реакций слизистых);

– исследования на выявление инфекционных недугов;

– выявление антител к вирусным инфекциям – кори и краснухе;

– забор крови на резус-фактор и группу;

– забор крови на TORCH-инфекции;

– гормональная панель: ХГЧ, эстроген, прогестерон, пролактин.

 

Если врач видит необходимость в проведении каких-то дополнительных исследований, они проводятся на платной основе только тогда, когда в клиниках, оказывающих услуги по ОМС программе, нет соответствующего оборудования, инструментов или реагентов.

 

 

БЕСПЛАТНОЕ ПРОВЕДЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ОМС

Оперативная помощь в рамках программы ОМС оказывается по ряду направлений. Перечень бесплатных операций по полису ОМС ежегодно пересматривается и не является исчерпывающим. В 2023 году он включает в себя нижеследующие виды операций.

 

Оперативное вмешательство при выявлении следующих глазных заболеваний:

– деформация сетчатки вследствие травмы;

– катаракта;

– глаукома;

– косоглазие или страбизм (у ребенка);

– другие аномалии, затрудняющие жизнедеятельность.

 

Также, само собой, бесплатно проводятся любые операции, устраняющие вред жизни и здоровью человека.

При этом хирургическое вмешательство косметического характера в рамках Базовой программы НЕ ОКАЗЫВАЕТСЯ.

 

 

БЕСПЛАТНЫЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПО ОМС

В программу ОМС входят следующие стоматологические услуги:

– первичный осмотр и консультация;

– лечение заболеваний зубов и десен;

– рентгенография;

– удаление зубных камней;

– вправление челюстей при вывихах и подвывихах;

– физиотерапия;

– удаление зубов;

– проведение операций в полости рта;

– избавление от инородного тела, находящегося в зубном канале.

 

Среди детских бесплатных процедур можно выделить:

– серебрение зубной поверхности;

– насыщение эмали минеральными веществами;

– ортодонтия с использованием съемных изделий.

 

Перед обращением к стоматологу для лечения кариеса также следует знать, какие пломбы и иные материалы входят в ОМС.

 

Сюда входят:

– силикатный, стеклоиномерный пломбировочный и фосфат-цемент;

– разновидности паст для полировки зубов;

– щетки;

– мышьяк;

– антисептики и анестетики отечественного происхождения;

– пленка для рентгена;

– прочие расходные материалы (вата, бинты, боры).

 

Отметим, что, как правило, перед удалением зуба или сложным лечением доктор предлагает использовать во время проведения процедуры материалы лучшего качества за отдельную плату. Пациент вправе согласиться на это или отказаться. При согласии в рамках ОМС вы заплатите только за материалы, но не за саму услугу и инструменты в ходе ее оказания.

 

 

БЕСПЛАТНАЯ ПРОЦЕДУРА ЭКО ПО ОМС

Претендовать на бесплатное проведение ЭКО (процедура искусственного оплодотворения) могут представители обоих полов, имеющие полис ОМС и у которых диагностировано бесплодие.

Естественно, диагноз должен быть подтвержден лечащим врачом. Услуга предоставляется по квоте, выданной государством на регион. Однако помните, что количество квот всегда ограничено.

ОМС покрывает подготовку к ЭКО: осмотры врачей, анализы и обследования. Но для этого наблюдаться нужно только в тех клиниках, которые работают по ОМС.

 

Бесплатно в рамках искусственного оплодотворения по ОМС проводят следующие 4 этапа процедур:

1. Стимуляция овуляционного периода.

2. Получение яйцеклетки и ее оплодотворение.

3. Подсадка эмбриона в полость матки.

4. Криозаморозка и разморозка.

 

За препараты для стимуляции и другие медикаменты платить не нужно. И если сперматозоиды у мужчины извлекают хирургически, это тоже покрывает ОМС.

Провести процедуру стимуляции суперовуляции на бесплатной основе можно не более 2 раз в год. Это ограничение существует для предотвращения осложнений. Перенос замороженных эмбрионов возможен не больше 4 раз в год. По этой причине врачи рекомендуют хранить несколько оплодотворенных яйцеклеток.

 

В Базовую программу ЭКО по ОМС НЕ ВХОДИТ:

– хранение продуктов криозаморозки (сперматозоидов, яйцеклеток, эмбрионов);

– получение донорских материалов;

– исследование эмбриона на наличие у него генетических заболеваний перед подсадкой;

– суррогатное материнство;

– обследования до и после процедуры искусственного оплодотворения.

 

Также получение квоты доступно владельцам полисов ОМС:

– при утрате способности размножения половым путем у мужчины и женщины одновременно;

– по акушерско-гинекологическому анамнезу;

– после подтверждения трубно-перитонеального бесплодия;

– после подтверждения эндокринного бесплодия.

 

 

ЛЬГОТЫ И ПРОГРАММА ОМС

Под льготами, в случае программы ОМС, понимается расширенный перечень бесплатных медицинских услуг. Оплату за них на счет больницы вносит государство. У каждой группы лиц здесь существует собственный перечень процедур.

 

Так, претендовать на льготы могут граждане РФ, относящиеся к следующим социальным группам:

– пенсионеры;

– инвалиды;

– дети-сироты;

– члены многодетных семей;

– граждане, принимавшие участие в военных действиях.

 

Для семей, в которых воспитываются 3 и более ребенка, на льготной основе осуществляется:

– бесплатная выдача лекарств для детей до 6 лет при наличии рецептов;

– обслуживание в поликлиниках и больницах без очереди;

– поездки в санатории;

– безвозмездное получение витаминов.

 

Граждане РФ пенсионного возраста в качестве льгот получают скидки на:

– лекарственные препараты;

– установку зубных протезов;

– санаторно-курортное лечение;

– бесплатную ежегодную диспансеризацию с расширенным перечнем услуг.

 

Перечень льготных процедур для людей с ограниченными возможностями также зависит от группы инвалидности. Например, у участников военных действий разновидности дополнительных услуг зависят от места службы и условий содержания.

Дети-сироты могут претендовать на получение лекарственных препаратов, назначенных лечащим врачом, на бесплатной основе до 23 лет. Также представителям этой социальной группы положена выдача путевок в санатории, лагеря и дома отдыха по показаниям докторов.

 

 

КАКИЕ ПРОЦЕДУРЫ НЕЛЬЗЯ ПОЛУЧИТЬ БЕСПЛАТНО ПО ОМС

Медицинские процедуры никогда не были дешевыми. И, естественно, в рамках программы ОМС гражданин не может получить все медуслуги бесплатно.

 

По ОМС бесплатно НЕВОЗМОЖНО получить следующие медицинские услуги:

– пройти обследование без назначения лечащего врача;

– установить зубные протезы;

– воспользоваться услугами косметолога;

– без особых показаний проходить лечение на дому;

– ставить прививки, не входящие в государственную программу;

– обращаться к гомеопатам и народным целителям;

– приобретать лекарственные средства или аппараты медицинского назначения, не проходя лечение в стационаре;

– проводить экспертизы или судебные освидетельствования;

– отправляться на лечение в санатории (исключения: больные пенсионеры и дети);

– требовать перевода в палату повышенной комфортности;

– получать, лежа в больнице, индивидуальный уход или особое питание;

– требовать установки телевизора в стандартную палату.

 

ВАЖНО ЗНАТЬ! Случается, что медицинские учреждения требуют оплату услуг, не попавших в список выше. В большинстве случаев их действия считаются неправомерными. Для уточнения информации позвоните в свою страховую компанию и проконсультируйтесь с агентом о законности требований работников больницы.

 

 

КАК И ЗАЧЕМ ОБРАЩАТЬСЯ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОМС

Напомним, что защитой застрахованных граждан РФ занимается Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС).

 

Любой из граждан имеет право на получение при необходимости:

– бесплатной медицинской помощи надлежащего качества;

– экстренного лечения или операции на территории РФ или за границей;

– возможности выбора медицинского учреждения, врачей, методов лечения (если такое возможно), страховой организации.

 

Если права застрахованного гражданина нарушены, то он может обратиться не только в страховую компанию, но и напрямую в Федеральный фонд для защиты.

Представители ФФОМС обязаны выявить нарушение, устранить его, а также наказать лицо, совершившее проступок.

Для быстрого решения проблемы позвоните на горячую линию ОМС по телефону: +7 (800) 100 81 22 или в отдел по защите прав граждан по телефону: +7 (499) 973-31-86.

Также если врач государственной поликлиники или больницы отказывается предоставлять услуги, предусмотренные полисом ОМС на бесплатной основе, то вы вправе потребовать от него отказ в письменном виде.

 

 

ВОЗВРАТ ПОТРАЧЕННЫХ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ОМС ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ

Если по какой-либо причине гражданин получил платные медицинские услуги, предусмотренные полисом ОМС на бесплатной основе (например, врач дал направление на исследование и лечение в условиях стационара и т. д., но бесплатно услуги предоставлены не были по какой-либо причине), то потраченные деньги можно вернуть.

 

В этом случае существует два способа для возврата денежных средств:

1. Можно обратиться с заявлением к руководителю медицинского учреждения для возврата потраченных денег. Однако для этого потребуется собрать чеки и сделать копии договоров об оказании платных медицинских услуг.

2. Можно обратиться в свою страховую компанию, предоставив те же документы. После проверки средства поступят на указанный вами счет.

 

Данные варианты позволяют вернуть потраченную сумму В ПОЛНОМ ОБЪЕМЕ.

Если лечение, исследование было произведено не по направлению врача, а по вашему желанию, вы можете вернуть только часть денег и только в виде налогового вычета.

В 2023 году максимальная величина вычета составляет 120 000 рублей (к возврату – 15 600 рублей).

С 2024 года вычет повышается до 150 000 рублей (максимум к возврату – 19 500 рублей).

Ограничение не распространяется на дорогостоящие виды лечения.

 

Для возврата денежных средств необходимо заполнить налоговую декларацию по форме 3-НДФЛ и подать ее в налоговую. Можно сделать это как лично, так и через онлайн-форму на сайте ФНС России. Отметим, что второй вариант в данном случае более удобный.

 

СРОКИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПОЛИСУ ОМС

Базовой программой предусмотрены сроки, в которые должна быть предоставлена квалифицированная медицинская помощь пациенту в зависимости от вида помощи и диагноза.

 

Безотлагательно оказывается медицинская помощь в стационарных условиях в экстренной форме.

До 20 минут – с момента полученного от пациента вызова до начала оказания скорой медицинской помощи приехавшей по вызову бригадой врачей.

В территориальных программах ОМС срок свыше 20 минут может быть обоснованно скорректирован с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических региональных особенностей.

До 2 часов – срок ожидания первичной медпомощи в неотложной форме с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

Не более суток – срок ожидания приема терапевта, участкового педиатра и врача общей практики с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

Не более 3 рабочих дней – период с момента постановки диагноза онкологического заболевания и до момента установления диспансерного наблюдения врача-онколога за пациентом с выявленной онкологией.

7 рабочих дней – срок проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологические заболевания со дня назначения исследования.

От 7 до 14 рабочих дней – сроки ожидания оказания специализированной медицинской помощи (кроме высокотехнологичной). В том числе для лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, не должны превышать 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию.

Для пациентов с онкозаболеваниями этот срок составляет до 7 рабочих дней (с момента гистологической верификации опухоли или установления предварительного диагноза).

Не позднее 14 рабочих дней – с момента обращения или назначения для:

• проведения консультаций врачей-специалистов;
• проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования);
• проведения КТ, МРТ и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи.

В случае подозрения на онкозаболевания сроки сокращаются до 3 рабочих дней.

 

КАК ОФОРМИТЬ ЭЛЕКТРОННЫЙ ПОЛИС ОМС НА ПОРТАЛЕ «ГОСУСЛУГИ»

С 1 декабря 2022 года для всех застрахованных в ОМС начали действовать виртуальные полисы ОМС.

По сути, это номер записи в Едином регистре застрахованных лиц, оформленный в виде штрихкода и размещенный в вашем личном кабинете на портале «Госуслуги».

Безусловно, иметь цифровой полис ОМС удобно: не придется носить с собой бумажный или пластиковый аналог. Достаточно показать полис на экране смартфона, а при онлайн-записи к врачу данные автоматически подгрузятся из ЛК на «Госуслугах» к оформленному талону на прием.

Как получить электронный полис?

• Если ранее вы уже вводили номер своего бумажного или пластикового полиса ОМС в профиле своего личного кабинета на портале «Госуслуги», цифровой полис будет присвоен автоматически. Появится штрихкод.
• Если номер бумажного или пластикового полиса вы не размещали, можно сразу оформить электронный.

1. Войдите в личный кабинет на портале «Госуслуги».
2. Найдите раздел «Медицинское страхование».
3. Выберите «Оформить полис ОМС».
4. Введите необходимые данные о себе: ФИО, СНИЛС, дату рождения, страховую организацию.
5. Подтвердите свои данные и отправьте заявку.
6. После обработки заявки организация вышлет уведомление о готовности полиса.

 

ВАЖНО ЗНАТЬ! При оформлении цифрового полиса ранее полученный полис ОМС (в бумажном виде или в виде пластиковой карточки) замены не требует. Он останется действительным в течение всего периода его действия.

 

Полис будет готов в течение одного рабочего дня. Таким же образом можно получить полис и на ребенка. Потребуется внести данные свидетельства о рождении.

При необходимости вы можете получить цифровой полис и в бумажном виде. Для этого нужно обратиться в вашу страховую компанию за выпиской из Единого реестра застрахованных лиц.

 

Стоит отметить, что до 31 декабря 2025 года установлен некий переходный период к цифровым полисам ОМС.

Так как не все медицинские учреждения технически готовы к оперативному доступу к Единому госреестру застрахованных лиц. В таких учреждениях вас могут попросить предъявить полис ОМС в бумажном виде или «на пластике».

 

 

 

Скачать