Андрей КУЗНЕЦОВ

руководитель проекта сети Центров защиты прав граждан, депутат фракции справедливороссов в Госдуме РФ

Дорогие друзья!

Пациенты поликлиник и стационаров уже привыкли, что государственная медицина редко где соответствует стандартам доступности.

Многие смирились: дескать, долго ждать, зато бесплатно. На самом деле лечение по полису ОМС оплачено нашими ежемесячными страховыми взносами в Фонд обязательного медицинского страхования. И каждый пациент вправе требовать доступную, своевременную и качественную медицинскую помощь.

Мало кто знает, что у пациента есть бесплатный адвокат – страховая медицинская компания, которая выдала полис ОМС.

В новой инструкции, которую подготовили наши Центры защиты прав граждан, расскажем, что обязаны предпринять страховщики, чтобы защитить ваше право на доступную, своевременную и качественную медицинскую помощь. 

В какие сроки медучреждение обязано принять пациента.

ПРЕДЕЛЬНЫЕ СРОКИ ОЖИДАНИЯ МЕДПОМОЩИ

Сроки ожидания установлены Постановлением Правительства РФ от 28.12.2023 №2353 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов».

• Медицинская помощь в экстренной форме должна быть оказана медицинской организацией и медработниками безотлагательно и бесплатно.

Об этом сказано в ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступившими в силу с 01.04.2024).

ВАЖНО ЗНАТЬ! Контроль за соблюдением Базовой Программы госгарантий, за качеством и доступностью медуслуг для населения осуществляют страховые медицинские организации (СМО), которые оформляют полисы ОМС.

ЧТО СЧИТАЕТСЯ НАРУШЕНИЕМ ПРАВ ПАЦИЕНТА

1. Требование оплатить медуслуги, которые гарантированы бесплатно по полису ОМС.
2. Понуждение в период стационарного лечения к покупке лекарств и изделий медицинского назначения, которые входят в перечень жизненно необходимых лекарств и медицинских изделий.
3. Несоблюдение сроков предоставления плановой медпомощи, установленных Программой государственных гарантий, при наличии направления от врача.
4. Отказ в плановой госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации.
5. Невозможность попасть на необходимое обследование или консультацию к узкому специалисту по направлению от участкового врача.
6. Направление врачом пациента в коммерческие медицинские организации для выполнения платных исследований, предусмотренных Программой госгарантий как бесплатные по полису ОМС.
7. Неудовлетворенность качеством оказанной медицинской помощи и врачебные ошибки, которые привели к ухудшению здоровья пациента, вплоть до инвалидности.

Если нет талонов или превышены сроки ожидания врачебного приема

В первую очередь необходимо обратиться к руководству медицинской организации. Это может быть главврач или его заместитель по лечебной части, завотделением или старшая медсестра.

Если в медучреждении отвечают: «дефицит кадров, врач в отпуске и т. п.», – медучреждение обязано направить вас на бесплатный прием или обследование в другую медорганизацию.

Прямая обязанность страховых представителей – работать с обращениями пациентов, застрахованных в системе ОМС.

Кроме того, представители страховых медицинских компаний обладают особыми полномочиями – от направления претензии главврачу до экспертизы качества медицинской помощи в целом медучреждении.

При выявленном нарушении медорганизацию могут оштрафовать. Поэтому после вмешательства страхового представителя дефицитный талон обычно сразу же находится.

Если медучреждение действительно столкнулось с поломкой диагностического оборудования, специалиста нет или к нему запись на месяц вперед, страховой представитель поможет пройти обследование или попасть на прием к врачу в другом медучреждении.

Помощь страхового представителя оказывается бесплатно. Прием или обследование в другом медучреждении тоже проводится бесплатно.

Если отказали в приеме по полису из другого региона

Часто россияне, оказавшись в другом регионе (отпуск, командировка, поездка к родственникам)  не могут получить неотложную и первичную медпомощь.

Причина отказа в приеме – «у вас полис не нашей страховой компании».

Это грубейшее нарушение прав пациента.

В ст. 45 Федерального закона от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» указано, что полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации.

Если в приемном покое больницы или в регистратуре поликлиники вам отказали в приеме с «чужим полисом ОМС»:

► Обратитесь с устной жалобой к заведующему отделением, заведующему поликлиникой или к заместителю главного врача по лечебной работе.

Если руководство поликлиники или стационара настаивает, что не может вас принять без «местного полиса ОМС», напишите жалобу и потребуйте письменного отказа с указанием причины.

► Одновременно с этим позвоните в страховую медицинскую компанию, от которой у вас оформлен полис ОМС.

СОВЕТ:  Если вы переехали на постоянное место жительства в другой регион, необходимо прикрепиться к поликлинике по месту жительства. При прикреплении у вас попросят предъявить полис ОМС. При отсутствии представительства страховой компании, от которой у вас был полис по прежнему месту жительства, получите полис в «местной» страховой компании.

Если закрыли медпункт, а до ближайшей больницы десятки километров

В России существует стандарт оснащения територий медицинскими организациями в зависимости от численности населения. Полный перечень указан в Приказе Минздрава РФ от 27 февраля 2016 года №132н.

• станция скорой медицинской помощи – 1 на 50 000 человек и выше;
• амбулатория – 1 на 2000–10 000 человек;
• поликлиника – 1 на 20 000–50 000 человек;
• детская поликлиника – 1 на 10 000–30 000 детей;
• участковая (сельская) больница – 1 на 5000–20 000 человек;
• городская больница – 1 на 20 000–300 000 человек;
• детская городская больница – 1 на 20 000–200 000 детей;
• районная больница – 1 на 20 000–100 000 человек.

Если в небольшом населенном пункте прекратился врачебный прием, необходимо обратиться в местную администрацию. 

Если стандарты доступности медпомощи нарушены, а местная администрация не реагирует на жалобы:

► Обратитесь в прокуратуру. В рамках прокурорского надзора прокуратора обязана проверить соблюдение прав пациентов при оказании медпомощи в рамках ОМС, а также соблюдение ст. 41 Конституции РФ, гарантирующей право каждого гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь.

► Позвоните в страховую медицинскую компанию, от которой у вас оформлен полис ОМС. Страховщик обязан принять меры к обеспечению доступности и своевременности оказания медпомощи.

КАК ОСПОРИТЬ ПЛАТУ ЗА БЕСПЛАТНЫЕ МЕДУСЛУГИ

При оказании медицинской помощи в стационаре осуществляется бесплатное лекарственное обеспечение в пределах установленного Правительством РФ Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

Кроме того, пациента обязаны бесплатно обеспечить расходными материалами и изделиями медицинского назначения, медицинским инструментарием, необходимыми для лечения.

Если вы оказались в ситуации, когда нет возможности удостовериться, что медицинская услуга должна быть оказана бесплатно, а позднее выяснили, что с вас взяли деньги незаконно, существует два способа возмещения расходов:

1. Обратитесь с требованием к руководителю медучреждения. Для этого важно сохранить все чеки и копии договоров об оказании платных медицинских услуг.

2. Обратитесь в свою страховую компанию, предоставив те же документы.

Страховая компания проверит обоснованость расходов. В случае, если деньги взяли за те услуги, что гарантированы бесплатно, деньги вернут, а больницу накажут. 

Если вынуждают оплатить транспортировку в другую медорганизацию для консультации или исследования

На уровне регионов ТФОМСы обязаны определить порядок предоставления транспортных услуг пациенту, находящемуся на лечении, в другое медучреждение. 

Если лечащий врач настаивает, чтобы вы за свой счет съездили в соседнюю больницу на рентген, УЗИ, КТ или сдать анализы:

► обратитесь с жалобой к заведующему отделением, главврачу;

► одновременно с этим поставьте в известность страховую медицинскую организацию, выдавшую вам полис ОМС.

Страховой представитель проконсультирует вас и на корню пресечет попытку вымогательства.

Если вас просят заплатить за услугу, а вы не знаете, положена вам такая услуга по полису ОМС бесплатно или нет, свяжитесь со своей страховой компанией.

ОБЯЗАННОСТИ СТРАХОВОЙ КОМПАНИИ ПО ЗАЩИТЕ ПРАВ ПАЦИЕНТА

Основная задача страховой компании – защищать ваши права пациентов. Для этого в каждой страховой медицинской организации есть страховые представители. Это своего рода бесплатные адвокаты пациентов.

В каких случаях срочно жалуемся страховщикам:

► отказали в предоставлении медпомощи при экстренном или неотложном состоянии из-за отсутствия полиса или полиса, полученного в другом регионе;

► предлагают оплатить медицинские услуги, которые положены бесплатно или направляют за такими услугами в платную клинику;

► врач не пришел на вызов;

► вы стали жертвой врачебной ошибки, но чтобы это доказать, потребуется экспертиза качества оказанной медицинской помощи;

► не выдают направление на диагностические услуги, без которых нет возможности поставить диагноз;

► превышены сроки плановой госпитализации в стационар, а сроки ожидания приема врача-специалиста или направления на исследования превысили 14 рабочих дней;

► во время стационарного лечения вынудили оплатить лекарства и медизделия, а возмещать личные расходы не хотят;

► отказали в проведении диспансеризации и профилактического осмотра.

Чем поможет страховщик

• попасть на прием к нужному специалисту и получить направление на плановую операцию в стационар без нарушения сроков и в положенных объемах;
• организовать проведение нужных исследований (УЗИ, МРТ, КТ, ЭКО и другие инструментальные и лабораторные исследования) без нарушения сроков и в положенных для постановки диагноза объемах;
• сменить поликлинику или лечащего врача;
• вернуть деньги за навязанные расходы, если врач или медучреждение вынудило пациента заплатить за то, что положено бесплатно по полису ОМС;
• получить на руки медкарту или копии медицинских документов пациента, если медучреждение отказывает в выдаче таких документов;
• провести экспертизу качества медпомощи в случае бездействия медучреждения или возникших в результате лечения негативных последствий для здоровья.

В большинстве крупных страховых медицинских организаций работают круглосуточные многоканальные телефонные линии. Поэтому в экстренной ситуации там ответят даже ночью.

В случае неустранения администрацией медорганизации выявленных недостатков представитель страховой компании направляет служебную записку директору страховой медицинской компании. Тот, в свою очередь, ставит в известность Территориальный ФОМС.

Для решения проблем лучше обратиться в свою страховую. Но! Консультацию можно получить у представителя любой страховой компании. 

Порядок рассмотрения обращений граждан страховыми медицинскими организациями осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».

• При индивидуальной устной консультации, в том числе по телефону горячей линии, специалист страховой медицинской организации, осуществляющий консультацию, дает ответ при обращении гражданина в процессе беседы.
• При работе с обращениями граждан на официальных сайтах СМО, полученными в электронном виде, ответ дается ответственным специалистом по существу вопроса в течение 30 дней.
• При работе с электронными обращениями в режиме «вопрос – ответ» – в режиме реального времени.

Общий срок рассмотрения письменных обращений граждан – 30 дней со дня регистрации письменного обращения.

В случае проведения соответствующих проверок, экспертизы качества медицинской помощи, дополнительного истребования материалов, необходимых для принятия решений (экспертных заключений), а также принятия других мер сроки рассмотрения могут быть продлены еще на 30 дней.

При этом в течение месяца с момента регистрации обращения заявителю письменно сообщается о продлении срока рассмотрения обращения и о принятых мерах.

Что делать, если страховая компания не вмешивается 

Для этого следует подготовить письменный запрос, в котором изложить ситуацию и сообщить о бездействии страховой компании по защите ваших прав пациента. На жалобу ТФОМС ответит не позднее 30 календарных дней.

КАК ЗАКАЗАТЬ БЕСПЛАТНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ КАЧЕСТВА МЕДПОМОЩИ 

Каждый пациент имеет право запросить экспертизу качества медицинских услуг, оказанных ему по программе ОМС. Основание: ч. 3 ст. 58 Закона от 21.11.2011 №323-ФЗ.

По запросу пациента экспертизу проводят врачи с профильной специализацией, которые не работают в той медорганизации, на которую от пациента поступила жалоба.

В каких случаях необходима экспертиза

► Не оказали своевременную помощь (нет талонов к врачу, отсутствует нужный специалист, отказали в приеме, так как нет прикрепления к поликлинике);

► Лечащий врач выбрал методы диагностики, лечения или реабилитации, которые привели к ухудшению здоровья (ошибочный диагноз, неверное лечение, не назначили лабораторные исследования и другие диагностические процедуры);

► Врач совершил ошибку во время проведения манипуляций или на операции. После чего возникли осложнения или, того хуже, лечение привело к инвалидности.

Куда отправить запрос на проведение экспертизы

• в Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС);
• в Территориальный фонд ОМС по месту вашего проживания (ТФОМС);
• в страховую медицинскую организацию, которая выдала вам полис ОМС.

Порядок рассмотрения жалобы

1. Напишите заявление в произвольной форме. В шапке укажите, кому жалуетесь (адрес Территориального ФОМС можно узнать на региональном сайте, адрес страховой компании – созвонившись со страховой), укажите свои ФИО, адрес места жительства, адрес электронной почты и телефонный номер.
2. В тексте опишите ситуацию, укажите дату случившегося (или период), последствия бездействия или действия врачей.
3. Направьте в адрес надзорной организации (Территориальный Фонд ОМС или страховая компания) Лучше –  почтовым отправлением, но можно по адресу электронной почты ТФОМС или страховщика.
4. Сотрудник ТФОМС или страховой компании зарегистрирует обращение, вам будет направлен ответ о том, что обращение взято в работу.
5. Дождитесь  официального решения экспертов

Экспертиза проводится без участия пациента. Так что придется дождаться  решения. В среднем срок экспертизы занимает до 60 дней.

Результаты будут направлены способом, который вы укажете в обращении (почтовым отправлением, на электронную почту либо лично забрать в офисе страховой компании или в ТФОМСе).

Что делать с результатами экспертизы 

Если экспертиза выявит нарушения, они будут перечислены в документе, который вы получите. 

С результатами экспертизы вы можете обратиться в медучреждение за добровольным возмещением ущерба.

В претензии к медучреждению в обязательном порядке уточните, что требуете. Возмещение понесенных затрат на здоровье, которые возникли из-за некачественной медпомощи, реабилитационных затрат. Или просто компенсации морального вреда за отказ в помощи.

Претензию необходимо будет направить почтовым отправлением или занести в приемную главврача. Сразу подготовьте два экземпляра. Чтобы на вашем экземпляре при приеме документов поставили отметку о принятии.

• Рассмотреть вашу претензию медучреждение обязано в течение 30 дней. Если вам не ответили или ответили отказом, смело жалуйтесь в суд.

В случае подтверждения некачественного оказания услуг медицинское учреждение обяжут выплатить пациенту компенсацию за несвоевременное или некачественное оказание помощи. А в случае, если медучреждение проигнорировало ваши требования, можно потребоватьс клиники штраф в размере 50% от заявленной компенсации и возмещения морального вреда.